Autore: Dr. Monti Massimiliano

L'infertilità si definisce come l'incapacità di ottenere una gravidanza dopo almeno un anno di rapporti liberi.

Le cause che portano a questa situazione possono essere molteplici ed interessare entrambi i partner. Il pregiudizio di una responsabilità principalmente femminile nella patogenesi di questa condizione è oggi definitivamente tramontato, lasciando il posto al concetto di "infertilità di coppia" in cui piccoli o grandi problemi di entrambi i partner si possono sommare.

Vediamo schematicamente quali possono essere le cause di questa condizione.

Cause maschili di infertilità: l'infertilità maschile deriva principalmente da alterazioni più o meno gravi del liquido seminale. 

Il liquido seminale consta di una parte cellulata (spermatozoi) e di una parte liquida; gli spermatozoi vengono prodotti a livello testicolare mentre la parte liquida deriva principalmente dall'attività della prostata e delle vescicole seminali.

Il fattore determinante ai fini della fertilità è rappresentato dalle caratteristiche degli spermatozoi: questi ultimi devono essere in numero adeguato (più di 20 milioni per ml) e soprattutto devono essere dotati di corretta motilità; devono quindi avere una buona motilità rettilinea sia rapida che lenta. 

La qualità del liquido seminale viene valutata mediante un esame chiamato spermiogramma che permette una prima diagnosi del problema. La mancanza totale di spermatozoi si definisce "azoospermia", la presenza di un numero ridotto di spermatozoi "oligospermia", la diminuzione della motilità "astenospermia", ecc. Il medico specialista sulla base dei risultati di questo esame valuterà la situazione indicando eventuali esami di secondo livello quali dosaggi ormonali (se si sospetta una causa endocrina o se si vuole valutare il danno testicolare), cariotipo (ovvero analisi genetica), Color-Doppler a livello testicolare (se si sospetta un varicocele), ecc.

Cause femminili di infertilità: l'infertilità femminile origina da alterazioni anatomiche o funzionali che si verificano a livello degli organi della riproduzione (ovaio, tube, utero).

Escluderemo dalla trattazione le rare situazioni in cui vi è l'assenza anatomica degli organi sopra citati.

Consideriamo le alterazioni a livello ovarico; il primo e più comune difetto rilevabile è la anovulazione: questa condizione indica che l'ovaio non è in grado  di garantire l'ovulazione (o almeno lo è in maniera ridotta); l'ovulazione è la ciclica liberazione di un ovocita nella cavità peritoneale: non avvenendo l'ovulazione l'ovocita non risulta disponibile per l'incontro con lo spermatozoo. All'anovulazione concorrono svariati fattori dallo stress, alla sindrome dell'ovaio policistico.

Altre situazioni di infertilità possono essere quelle che inducono amenorrea (assenza del ciclo mestruale) che possono essere le più svariate, dalla sindrome dell'ovaio policistico, allo stress o a più rare situazioni quali la menopausa precoce,  o sindromi genetiche (ad esempio la sindrome di Turner). 

Infine i cosiddetti difetti della fase luteale, che consistono in una inadeguata produzione ormonale dopo la fecondazione, cioè durante la seconda fase del ciclo mestruale.

Le alterazioni delle tube possono contribuire in maniera determinante alla patogenesi dell'infertilità: le tube possono essere occluse, parzialmente aperte, distorte o dislocate, con raccolte al loro interno (sactosalpinge). La presenza di una tuba normale con l'altra tuba non funzionante, garantisce ancora una buona fertilità. Al contrario si avranno problemi più importanti quando entrambe le tube risulteranno alterate. Le patologie tubariche possono avere varie cause: le più frequenti sono infezioni (annessiti) ed endometriosi.

Le cause uterine di infertilità possono essere malformazioni dell'organo, voluminosi setti o fibromi all'interno della cavità, stenosi (chiusura) del canale cervicale (che è il canale che unisce la vagina alla cavità uterina), infezioni del canale cervicale, cattiva qualità del muco del canale cervicale.

Le indagini diagnostiche da mettere in atto per la donna sono esami generali del sangue (per escludere patologie di interesse internistico), dosaggi ormonali, isterosalpingografia (per valutare lo stato e la pervietà delle tube), tamponi vaginali (per escludere cause infettive); altri esami che possono entrare in gioco nel chiarire la diagnosi sono l'isteroscopia e la laparoscopia.

Terapie

La terapia dell'infertilità dipende strettamente dalle cause.

Si passa da trattamenti medici quali l'induzione farmacologica dell'ovulazione (con compresse o con punture) seguita da rapporti sessuali mirati, alle inseminazioni (induzione farmacologica dell'ovulazione e successiva introduzione del liquido seminale maschile -opportunamente trattato con centrifugazioni e metodiche di laboratorio per renderlo più efficiente- nell'utero, con un sottile catetere). Molti casi beneficiano positivamente di queste terapie raggiungendo la gravidanza.

La terapia per l'induzione dell'ovulazione, come già in parte detto, viene effettuata come unica terapia (seguita da rapporti mirati), come terapia preliminare a inseminazioni o come terapia preliminare per tecniche di procreazione assistita (FIVET, ICSI, GIFT -vedi più avanti nella pagina-).

Può essere effettuata con "compresse" o con "punture". 

Uno dei farmaci più utilizzati è il cosiddetto citrato di clomifene (compresse) che viene somministrato dal 5° giorno del ciclo mestruale per 5 giorni. La terapia va monitorata per via ecografica (per evitare gravidanze multiple). In prossimità della ovulazione (spontanea o indotta con una iniezione di un farmaco ad "attività LH") la coppia deve avere rapporti a giorni alterni oppure, se l'obiettivo è una inseminazione, recarsi dallo specialista per l'esecuzione del trattamento.

Alternativa a questo tipo di terapia è la induzione della ovulazione con gonadotropine (ormoni ipofisari) che possono essere "purificate" (ovvero di origine umana) oppure "ricombinanti" (ottenute in laboratorio).

La terapia con gonadotropine è una terapia iniettiva ed è più efficace di quella con citrato di clomifene; per questa ragione viene utilizzata, generalmente, nei casi di resistenza al citrato di clomifene o come preliminare a tecniche di fecondazione assistita (FIVET, ICSI, GIFT -vedi più avanti nella pagina-) in cui l'obiettivo è quello di ottenere una super-ovulazione ovvero lo sviluppo di molti follicoli che porta alla raccolta di molti ovociti.

Fecondazione assistita

Nei casi di infertilità di coppia più complessi, o resistenti alle terapie di primo livello (induzione farmacologica dell'ovulazione seguita da rapporti mirati, o inseminazioni), o con entrambe le tube danneggiate, si passa alle cosiddette tecniche di fecondazione assistita. Tre le tecniche più usate: FIVET, ICSI, GIFT.

La prima parte della terapia è comune a tutte e tre: induzione farmacologica (gonadotropine) di una super-ovulazione seguita da un piccolo intervento (per via vaginale) detto "Pick-up ovocitario", in cui, previa anestesia locale, con un piccolo strumento si raccolgono gli ovociti  andando a "pungere" i follicoli ovarici.

Una volta ottenuti gli ovociti si possono applicare le tecniche suddette.

Nel caso della FIVET, gli ovociti vengono messi in dei pozzetti (la famosa fecondazione in "provetta") non più grandi di un contenitore per lenti a contatto, con del liquido nutritizio e un campione del liquido seminale del partner (precedentemente raccolto e trattato con metodiche di laboratorio -centrifugazioni- per renderlo più efficiente). Dopo 24 ore si verifica il numero di embrioni che si sono formati nei pozzetti e dopo circa 48 ore gli stessi embrioni vengono trasferiti, con una piccola cannula (procedimento indolore) nell'utero materno.

Nella ICSI il procedimento è identico con una sola variazione: dopo la raccolta gli ovociti non vengono messi subito nei pozzetti ma "microiniettati" ognuno con uno spermatozoo; in altri termini con una "siringa microscopica" si inietta uno spermatozoo dentro un ovocita. Dopo che l'ovocita è stato "microiniettato" viene messo nel pozzetto col mezzo di coltura e poi le fasi successive sono le stesse.

E' la tecnica più usata nei casi di infertilità maschile severa.

Nella GIFT gli ovociti vengono raccolti mediante laparoscopia anzichè con l'intervento per via vaginale sopra descritto; la paziente è quindi in anestesia generale; subito dopo la raccolta vengono caricati in un piccolo catetere con del liquido seminale preperato come per la FIVET, ed inseriti nella tuba, il tutto durante la stessa laparoscopia. Le fasi successive si svolgono nella tuba, come naturalmente avviene. E' quindi necessaria la presenza di almeno una tuba integra dove far avvenire la fecondazione.

Le tre tecniche sopra riportate garantiscono tassi di gravidanza variabili tra il 15 ed il 30% a tentativo, con variazioni minime a seconda dell'esperienza del centro per la sterilità e della tecnica utilizzata. Sono impegnative dal punto di vista della paziente (iniezioni, dosaggi ormonali, ecografie ripetute, un piccolo intervento chirurgico) ed alle volte generano grande stress per la notevole aspettativa che la coppia pone nei loro confronti.

Vanno quindi effettuate quando strettamente necessario, presso strutture qualificate e correttamente informati sui "pro" e sui "contro".

Non bisogna dimenticare che 30% di successo (circa) significa che su 10 donne che si sottopongono al trattamento solo 3 (circa) otterranno la gravidanza.

Le terapie farmacologiche che vengono messe in atto per indurre la super-ovulazione sono considerate ragionevolmente sicure: i rischi a breve termine consistono nella rara sindrome da iperstimolazione ovarica che può rendere necessaria l'ospedalizzazione della paziente e che può portare raramente a conseguenze di tipo medico fra cui ascite, rischio trombotico, transitori problemi renali e squilibri elettrolitici; i rischi a lungo termine sono attualmente considerati di scarsa rilevanza. In particolare non vengono segnalati rischi di tipo oncologico. Il timore della menopausa precoce, come conseguenza delle terapie induttive, è di scarsa rilevanza salvo nei casi di pazienti con età maggiore di 40-45 anni in cui, seppur raramente, le terapie possono determinare un lieve anticipo della menopausa fisiologica.

Dal punto di vista dei rischi per il nascituro va detto che sia per la FIVET che per la GIFT, non esistono rischi di malformazioni o di patologie particolari (se non quelli di una comune gravidanza). Sono quindi da questo punto di vista tecniche sicure.

Per la ICSI invece viene segnalato un certo rischio per i figli, specialmente se di sesso maschile, di sviluppare a loro volta un certo grado di infertilità. Si parla, chiaramente, di rischio ipotetico e non certo. La causa non sarebbe tanto nella tecnica in sè, quanto nel fatto che grazie ad essa uomini gravemente infertili che mai avrebbero potuto avere figli naturalmente, riescono ad averne. A volte in questi casi la ragione dell'infertilità è genetica e legata al cromosoma Y e quindi il difetto può venire trasmesso alla prole. Alcuni importanti centri per la sterilità stanno mettendo a punto le prime indagini per valutare la componente genetica dell'infertilità (specialmente quella molto grave) per poter consigliare al meglio le coppie. 

Parlando di fecondazione assistita non vanno dimenticate alcune problematiche etiche che la coppia deve conoscere per poter effettuare una scelta libera e aderente ai propri principi.

L'applicazione recente della nuova legge, da molti criticata ma da molti apprezzata, ha sicuramente ridotto in maniera drastica questo tipo di problematiche.

Non esiste più ad oggi il problema degli embrioni congelati, di cui spesso le coppie "si dimenticavano", nè esiste più il problema della "selezione" di embrioni in provetta.

Nasce comunque il problema legale di dover per forza accettare in utero qualsiasi embrione (anche se malformato o malato) mentre esiste tuttora la possibilità di abortirlo in seguito. Anche un obiettore di coscienza, che rifiuta l'aborto e crede nella tutela dell'embrione umano, non può non notare questa "incoerenza".

Voglio lasciare alcune considerazioni che erano state scritte sul tema della fecondazione assistita prima dell'introduzione della presente legge, per cercare di spiegare le forti motivazioni che spingevano ad una revisione legislativa in merito.

".........Per ottenere migliori risultati vengono fecondati generalmente più ovociti (anche 20 se ci sono); capita quindi spesso di ottenere un numero di embrioni superiore a quelli che l'utero può accogliere con rischi accettabili, sia per la madre che per i nascituri, in vista di una ipotetica gravidanza (l'utero può contenere, con rischi accettabili,  2 massimo 3 feti). Allora 2-3 embrioni vengono messi in utero e gli altri? Gli altri vengono messi in congelatore in attesa che la donna li riprenda anche dopo molto tempo. Ma, se la donna, che magari è rimasta incinta, non desidera più gravidanze? O se per un problema (ad esempio rimozione chirurgica dell'utero) non può più avere gravidanze? Gli embrioni restano allora nel congelatore, e col tempo acquisiscono danni che li rendono sempre meno efficienti nel caso fossero trasferiti in utero. 

Altro problema: non tutti gli embrioni "avanzati" vengono congelati; quelli meno forti, ma comunque ancora vivi, che non resisterebbero al trauma del congelamento, vengono lasciati nelle provette a morire. Se invece fossero trasferiti in utero questi embrioni avrebbero probabilità, seppur minime, di sopravvivenza. Stessa sorte per quegli embrioni che già in provetta mostrano gravi alterazioni genetiche che porterebbero, in caso di gravidanza, o ad un aborto spontaneo o alla nascita di un bambino con gravi malformazioni (servirebbe almeno, in casi del genere, un consenso informato per avvertire le pazienti, dal momento che non tutte le donne sono favorevoli all'aborto in caso di malformazioni).

Seconda possibilità: la coppia decide che il centro utilizzi solo il numero di ovociti minimo perchè non avanzino embrioni, perchè non vuole congelare gli embrioni. In questo caso i problemi sono minori anche se non assenti; rimane infatti il problema degli embrioni con gravi alterazioni genetiche che vengono lasciati nelle provette a morire (sottolineo l'esigenza di un consenso informato su questo) e la possibilità (da fugare mediante colloquio prima della terapia con i sanitari del centro) che qualche embrione poco vitale venga lasciato in provetta e non venga messo in utero. E' fondamentale far capire che tutti gli embrioni vengano trasferiti nell'utero, indipendentemente dalla loro vitalità. Non abbiamo infatti prove certe per identificare gli embrioni che non hanno probabilità di andare incontro a gravidanza.

Queste problematiche, legate agli embrioni, esistono solo con le tecniche FIVET ed ICSI in cui le prime fasi dello sviluppo embrionale avvengono in pozzetti ("provette") e possono essere seguite da biologi e personale specializzato.

Non esistono invece per la GIFT in cui la fecondazione e lo sviluppo embrionale avvengono, come naturalmente avviene, nella tuba."